Staatliche Organisationen und Non-Profit-Organisationen/Gesundheitswesen
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Contents
4.3 Beispiel Gesundheitswesen
Verfasst von Gerlinde Schein und Gertraud Seiser
Das Gesundheitswesen und im Speziellen Krankenhäuser sind aus organisationsanthropologischer Perspektive in vielerlei Hinsicht interessant. Spitäler als funktionierende Organisationen verlangen das Zusammenwirken sehr unterschiedlicher Personengruppen:
- ÄrztInnen sind hochspezialisierte ExpertInnen mit einer ausgeprägten Berufskultur. Sie identifizieren sich primär über ihre fachliche Rolle und die Möglichkeiten zur fachlichen Profilierung (Szabo 1998: 310).
- Das Spitalsmanagement muss versuchen, die divergierenden Interessenlagen zusammenzuführen und zudem auch ökonomische Effizienkriterien durchzusetzen (Sobo/Sadler 2002).
- Das Pflegepersonal befindet sich oft in einer Situation der von Lipsky (1980) beschriebenen Street-Level Bureaucracy. Es ist zwischen den Bedürfnissen der PatientInnen, den Anforderungen durch die ÄrztInnen und den Restriktionen, die von der Verwaltung vorgegeben werden, "eingeklemmt".
- Die PatientInnen sind meist auf mehrfache Weise wehrlos. Sie sind auf die Organisation angewiesen und sie haben Angst. Mögliche Fehlentscheidungen treffen sie unmittelbar. Zusätzlichen Stress verursacht die fast immer unvollständige Information über ihren Gesundheitszustand und dessen mögliche Folgen (Parker 2001).
In der Folge werden konkrete Studien zum Zusammenwirken dieser Personengruppen in Spitälern präsentiert.
Inhalt
4.3.1 Abraham (1997) Interkulturelle Kommunikation in einem Krankenhaus
Eine der ersten Studien zu interkulturellen Kommunikation in einem österreichischen Organisationssetting wurde 1997 von Elisabeth Abraham im Rahmen ihrer Diplomarbeit vorgelegt.
Reibungslose Kommunikationsabläufe zwischen Pflegepersonal und ÄrztInnen sowie innerhalb des Pflegepersonals sind für eine optimale Patientenversorgung von enormer Bedeutung. In Wiener Spitälern kommt das Pflegepersonal häufig aus unterschiedlichen Herkunftsländern. Aufgrund dieser Situation hat sich Abraham folgende Frage gestellt:
Sind eventuell auftretende sprachliche oder sonstige Missverständnisse kulturell bedingt?
Die Ethnologin hat sich für die aktive Suche nach kulturellen Unterschieden in der Kommunikation auf die urologische Station eines Wiener Krankenhauses begeben.
4.3.1.1 Abraham (1997): Methoden und Vorgehensweise
Die Erhebung beruht auf teilnehmender Beobachtung und informellen Gesprächen über einen Zeitraum von neun Wochen auf der urologischen Station eines größeren Wiener Spitals. Im Zentrum stand dabei die Kommunikation unter dem multikulturellen Pflegepersonal und zwischen PflegerInnen und ÄrztInnen. Ziel war eine linguistische Analyse von interkulturellen Interaktionen. Die Datenbasis für die linguistische Analyse lieferten aufgezeichnete formalisierte Gespräche - die Dienstübergaben zwischen den Tag- und Nachtdiensten des Pflegepersonals. Insgesamt 27 solcher Dienstübergaben, in die PflegerInnen unterschiedlicher Herkunftskulturen involviert waren, wurden aufgenommen.
Dienstübergaben
zwischen Tag- und Nacht- sowie zwischen Nacht- und Tagdiensten finden jeweils um 19 Uhr und um 7 Uhr statt. Sie dauern zwischen 15 Minuten und einer Stunde und werden im untersuchten Fall zu etwa einem Drittel im Beisein von ÄrztInnen abgehalten. Dienstübergaben folgen einem formalisierten Ablauf. In einer vorgegebenen Reihenfolge wird PatientIn für PatientIn durchbesprochen: Diagnose, gesundheitlicher Zustand, Vorkommnisse wie Ausscheidungen, Medikation etc. Der Informationsfluss erfolgt dabei primär von jenen, die den Dienst verlassen, zu jenen, die ihn gerade antreten.
Interkulturelle Kommunikation
Um besser vergleichen zu können, hat Abraham die in Frage kommenden interkulturellen Kommunikationssituationen eingegrenzt und konkretisiert: Kriterium für die Auswahl der Dienstübergaben war die Beteiligung von Pflegepersonen aus drei bestimmten Herkunftsregionen, nämlich Oberösterreich, den Philippinen und Tunesien. Bei den tunesischen Pflegern handelt es sich ausschließlich um Männer, bei den PflegerInnen von den Philippinen um Männer und Frauen und bei den Oberösterreicherinnen ausschließlich um Frauen.
Eine Dienstübergabe wurde dann aufgezeichnet und in die Analyse mit einbezogen, wenn mindestens zwei der drei Gruppen bei der Übergabe präsent waren. Alle bei den Dienstübergaben anwesenden ÄrztInnen kamen ausschließlich aus Österreich.
4.3.1.2 Abraham (1997): Ergebnisse
`58; Organisation und Abläufe auf der Station beeinflussen stattfindende Gespräche
Die Kommunikation unter den PflegerInnen auf der Station bezieht sich generell in einem sehr hohen Ausmaß auf das, was auf der Station passiert. Informelle Gesprächspausen werden durch die Ablauforganisation determiniert. Auch Kantinengespräche sind primär berufsbezogen.
`58;Reihung der Themen bei Dienstübergaben richtet sich nach den Vorgaben der Institution. Notfälle ändern die Reihung der Themen
Die Dienstübergaben sind stark reglementiert und alle PatientInnen werden in einer vorgegebenen Reihenfolge anhand einer Checkliste durchbesprochen. Diese Reihenfolge wird im Regelfall auch eingehalten. Werden Notfälle eingeliefert oder traten im letzten Dienst bei einzelnen PatientInnen Komplikationen auf, so wirkt sich das stark auf die Kommunikation aus. Die Reihenfolge der Themen und der besprochenen PatientInnen verändert sich.
`58;Redezeitverteilung ist kulturunabhängig; bei Anwesenheit von ÄrztInnen starke Abweichungen = Hinweis auf Hierarchie
Die Messung der Verteilung der Redezeit bei den Dienstübergaben hat ein sehr uniformes Muster ergeben. Das Pflegeteam, das den Dienst übergibt, beansprucht etwa 95% der Zeit, die restlichen 5% werden von jenen, die den Dienst übernehmen für kurze Nachfragen genützt. Im Bezug auf die Redezeitverteilung sind keine Unterschiede zwischen den beteiligten Kulturen und auch nicht zwischen den Geschlechtern festzustellen.
Sind ÄrztInnen anwesend, verändert sich jedenfalls die Verteilung der Redezeit stark. Auch wenn sie nur die Rolle des/der ZuhörerIn ausüben, beanspruchen diese mindestens 35% der Zeit. Das wird von Abraham als deutlicher Hinweis auf ein hierarchisches Verhältnis gewertet.
`58;Keine Belege für die Bildung nationalkultureller Subgruppen unter den PflegerInnen
Obwohl Abraham explizit nach kulturellen Unterschieden gesucht hat, ließen sich solche auch außerhalb der Dienstübergaben nicht feststellen. Auch in den Diensteinteilungen fanden sich keine Hinweise für die Bildung nationalkultureller Subgruppen finden. Die einzelnen PflegerInnen können beispielsweise mitbestimmen, wann sie ihre Dienste verrichten wollen. Dies orientiert sich aber viel stärker an privaten Verpflichtungen, als daran, ob KollegInnen mit derselben nationalen Herkunft für bestimmte Dienste eingetragen sind.
`58; „Wir“ und "Die" auf der Station
Als nächstes hat sich Abraham angesehen, wer bei den Gesprächen während der Dienstübergaben jeweils als "wir" kategorisiert wird und wer als "die anderen".
In keinem Fall konnte eine "wir - sie" Abgrenzung der PflegerInnen untereinander in Bezug auf nationale Herkunft festgestellt werden, obwohl "wir - sie" Abgrenzungen insgesamt sehr häufig vorkommen. Sie beziehen sich entweder auf andere Stationen - "wir" von der Urologie versus "die" von der Chirurgie - oder auf andere Statusgruppen ("wir" PflegerInnen versus "die" ÄrztInnen).
Wird von "wir" gesprochen, war damit entweder das aktuell im Dienst befindliche Pflegeteam oder die Station als Subeinheit gemeint. Die PflegerInnen fühlen sich somit einem ständig anders zusammengesetzten Arbeitsteam zugehörig. Am stärksten ist die Abgrenzung gegenüber der Gruppe der ÄrztInnen: Diese sind jedenfalls "die anderen".
`58;PatientInnen werden nach Krankheiten kategorisiert; Ausnahme: „KlassepatientInnen“, diese bilden eigene Subgruppe
Die Gruppe der PatientInnen wird nach zwei Kriterien in Subgruppen unterteilt. Die wesentliche Unterscheidung ist in "Klasse-" und "Nicht-Klasse"-PatientInnen, der versicherungsrechtliche Status wird jedenfalls betont. Eine weitere Klassifizierung der PatientInnen erfolgt nach den Krankheiten, die den Aufenthaltsgrund auf der Station bilden.
Elisabeth Abraham fasst die Ergebnisse ihrer Diplomarbeit wie folgt zusammen:
Der Einfluss der Institution ist so stark, dass soziale Variablen der Pfleger und Schwestern wie Geschlecht, Alter und Nationalkultur an Bedeutung verlieren. (Abraham 1997: 96)
4.3.2 Sobo/Sadler (2002) Improving Communication and Cohesion in Health Care
Sobo/Sadler (2002) ist ein Beispiel für eine rein angewandte Organisationsanthropologie in einem Krankenhaus. Das Management eines großen Kinderspitals und Kindergesundheitszentrums in San Diego, Kalifornien, startete 1999 ein Organisationsprojekt (keine Forschung), um gezielt die Arbeitsmoral der etwa 3000 KrankenhausmitarbeiterInnen zu erhöhen. Man beauftragte zusätzlich die Anthropologin Elisa Sobo mit einer Begleitforschung, um den in der Managementliteratur dominierenden monolithischen Kulturbegriff aufzubrechen.
Die folgende Projektkurzdarstellung stützt sich auf den von Elisa Sobo und Blair Sadler (Leiter des Krankenhauses) verfassten Artikel in "Human Organization". Das Projekt ist wegen der Kombination Anthropologin und Top- Manager auch in Hinblick auf die professionelle Verantwortung von OrganisationsanthropologInnen relevant sowie auch in Bezug auf die Frage von Publikationsrechten bei angewandter Auftragsforschung.
4.3.2.1 Sobo/Sadler (2002): Historischer Kontext
Die 1990er Jahre waren in den USA von einem so genannten "Re-engineering"des Gesundheitswesens geprägt. Unter "Re-engineering" versteht man eine Mischung aus "Downsizing" und "Restructuring", das heißt, Organisationen werden zuerst verkleinert (Personal wird entlassen) und dann so umstrukturiert, dass von nunmehr weniger Personal mehr Leistungen erbracht werden.
Es wurde enormer gesellschaftlicher Druck auf Spitäler ausgeübt, ihre Dienste für weniger Geld zu verrichten.
Gründe:
- Zunehmende Eltern- und Patientenerwartungen, ihre Kinder oder sich selbst auf dem neuesten Stand der medizinischen Möglichkeiten versorgt wissen zu wollen.
- Versicherungsunternehmen entwickeln Strategien, um die Inanspruchnahme von Leistungen zu reduzieren. Dies erfolgt vor allem durch "managed care", das bedeutet, die Versicherungsunternehmen legen fest, wie hoch die Abgeltung von medizinischen Leistungen an Krankenhäuser und ÄrztInnen bei definierten Indikationen ist.
- Leistungen, die schlecht oder nicht abgegolten werden, müssen vom Krankenhausmanagement reduziert werden oder das Krankenhaus geht in Konkurs.
Spezifische Probleme der Region San Diego: Armut und illegale Immigration führen dazu, dass viele Kinder nicht oder sehr schlecht versichert sind.
Ungewollter Nebeneffekt dieser Entwicklungen und politischen Rahmenbedingungen war ein starkes Absinken der Arbeitsmoral beim Personal. Drei Fünftel der MitarbeiterInnen dieses Kinderspitals empfanden die eigene Arbeitsmotivation als niedrig. Aus anderen US-Studien in der zweiten Hälfte der 1990er Jahre ist bekannt, dass "Re-engineering" zu einem Anstieg von Depressionen, zu Angst, Jobunsicherheit und in der Folge zu einem Qualitätsverlust der Leistungen führt.
Für engagiertes medizinisches Personal ist es besonders frustrierend, wenn sie Kinder nicht auf dem Stand ihres professionellen Könnens behandeln dürfen, weil die Bezahlung nicht möglich oder nicht geklärt ist. Es kam zu einem Aufruhr in diesem Spital und zu einer massiven Forderung nach gewerkschaftlicher Organisation. Die Spitalsleitung entschied sich für ein partizipatorisches Projekt, das zum Ziel hatte, die Zufriedenheit der MitarbeiterInnen wieder zu heben.
Interessanter Link: Managed Care Plan des Childrens Hospital, San Diego[1]
Verweise:
[1] https://www.rchsd.org/health-articles/health-insurance-basics/
4.3.2.2 Sobo/Sadler (2002): Projekt
Im Kinderspital wurden so genannte ELCs (Employee-Leadership Councils) eingesetzt. Nach dem Schneeballprinzip sollten sich Angestellte monatlich mit dem Management treffen, um über die Besprechung aktueller Probleme eine positive Veränderung der Organisationskultur zu bewirken. Die Gruppen umfassten maximal dreißig Personen und wurden immer aus verschiedenen Abteilungen und Personalkategorien zusammengesetzt. Der oberste Spitalschef, der bei diesen Sitzungen immer anwesend war, kam somit erstmals persönlich mit beispielsweise Putzfrauen in Kontakt.
Aufgabe der Anthropologin war, diese Beratungssitzungen teilnehmend zu beobachten und zu evaluieren. Zusätzlich führte sie eine Fragebogenerhebung über die Probleme der Angestellten, deren Informationsstand und Problembewusstsein durch. Die Forderungen des Personals wurden somit anonym erhoben und waren keine Einzelmeinungen mehr. In den ELCs konnten Probleme und Forderungen in der Folge in persönlicher Diskussion erläutert und besprochen werden. In diesen Sitzungen wurde auch nach Problemlösungen gesucht.
4.3.2.3 Sobo/Sadler (2002): Ergebnisse
Mit der Einsetzung der ELCs wurde 1999 begonnen, nach einem Jahr waren folgende Ergebnisse festzustellen:
- Eine deutliche Anhebung der Angestelltenzufriedenheit wurde von Sobo/Sadler konstatiert, obwohl substantielle Forderungen wie solche nach mehr Gehalt und mehr Personal nicht erfüllt wurden. Dieses Ergebnis wollen wir hier nicht bewerten.
- Es gibt nicht eine "corporate culture", sondern viele. Die Grenzen zwischen einzelnen Abteilungen und Aufgabenbereichen, z.B. Verwaltungseinheiten und mit PatientInnen befassten Kliniken sind stark ausgeprägt. Die daraus resultierenden Kommunikations- und Verständnisprobleme werden von allen wahrgenommen. Es fehlt vor allem ein Verständnis für die Arbeitszwänge anderer Subeinheiten.
- Als gravierendes Problem wurde das Verhältnis zwischen ÄrztInnen und Pflegepersonal identifiziert. Aus Sicht der PflegerInnen wurde kritisiert, dass die ÄrztInnen ihre Anweisungen nicht verschriftlichten. Kam es zu einer Fehlbehandlung oder zu Komplikationen bei PatientInnen, wurde die Verantwortung dafür regelmäßig den PflegerInnen zugeschrieben. Die Leitung reagierte darauf mit der Anweisung, dass in der Folge alle Pflegeanordnungen schriftlich zu erteilen und ihre Durchführung zu protokollieren sei. Dies führte wiederum zu einem erheblichen Mehraufwand und zu zeitlichen Mehrbelastungen.
4.3.2.4 Selbstrepräsention von "Childrens"
It is the phone call that every parent dreads — the news that something terrible has happened. It is the sickening sound of tires screeching — the scream or, perhaps worse, the silence, that follows. It is the way your heart seems to suddenly stop beating when the sound of the ambulance is coming to your street. To your home. To your child.
On February 24, 2006, eight families shared these frightening, life-changing moments. Eight children received care from Children’s Trauma Care Center, a team of caregivers who are incredibly technical and precise and efficient, but also gentle and caring. To share in this day is to see a side of Children’s that you never want to experience in person — but also to share in the profound relief that this team is waiting... just in case.
Nächstes Kapitel: 4.4 Weiterführende Literatur und Quellen
Vorheriges Kapitel: 4.3 Beispiel Gesundheitswesen
4.4 Weiterführende Literatur und Quellen
Verfasst von Gerlinde Schein und Gertraud Seiser
Abraham, Elisabeth
1997 Interkulturelle Kommunikation in Organisationen. Eine empirische Studie über die Kommunikation des Pflegepersonals an einer Wiener Klinik Universität Wien]
Blau, P.M., and W.R. Scott
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2003 Explorationen ethnologischer Berufsfelder. Chancen und Risken für UniversitätsabsolventInnen. Wien: WUV Universitätsverlag
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